早期胃癌如何外科治療

過去由於對早期胃癌可能發生淺表擴延、多灶性生長、往往伴有較廣面積的癌前病變等特點缺乏認識，對其淋巴結轉移規律也未盡掌握，故手術時或失之於過於限制而作一般胃癌份切除手術，或失之於過於廣泛而作胃擴大根治術。根據近年來的研究，各型早期胃癌不僅大體形態不同，且生物學行為也各殊。特別是淺表廣泛型早期胃癌具有沿粘膜及粘膜下層向四周擴延的傾向，其粘膜面受累的范圍很難憑肉眼作出正確估計。據報道此型胃癌可占全部早期胃癌的27.5-36.8%。在瑞金醫院報告的60例早期胃癌中，癌灶大於1.0厘米者達44例，其中直徑最大者為6厘米。文獻中有報道癌灶由幽門窦沿小彎而直達贲門下。早期胃癌還有呈多灶性生長的特點，其發生率顯然高於進展期胃癌。在1984年全國胃癌病理協作組報告的322例早期胃癌中，呈多發性病灶者31例，占9.6%。病灶的數目可從2-6個不等。副癌灶大多為不易被肉眼所與發現的0.5-1.0厘米的小灶。另外，早期胃癌病例常伴有萎縮性胃炎、中、重度腸上皮化生及異型上皮增生等所謂癌前病變；在瑞金變的發生率分別為總便數的83.6%、81.8%及74.5%。有些作者認為將潛在的癌前病變遺留於體內也是危險的。鑒於上述理由，在早期胃癌的手術前和手術中，宜采取以下一些具體措施，以防止切除端癌腫殘留和副癌灶遺留：1、術前常規重復纖維胃鏡檢查，必要時可借助於染料或熒光性指示物質，判明癌灶的數量與范圍；2、術中多利用冰凍切片活檢來配合肉眼檢查；3、大多數早期胃癌雖發生在胃窦區，行胃大部切除已足夠，但若確診切除端仍有癌腫殘留或近端胃體內還有副癌灶存在，則當行近全以至全胃切除術。關於早期胃癌的淋巴結清除范圍，也尚存在著一定的分岐意見。在瑞金醫院的60例中，淋巴結轉移率為15%，且隨著浸潤濃度的增加，淋巴結轉移范圍也見擴大；粘膜內癌的淋巴結轉移率為16.7%，但均限於第1站淋巴結；而粘膜下層癌的淋巴結轉移率雖僅為14.3%，但轉移至第2站淋巴結者有9.5%。在張文范等報道的60例中，總淋巴結轉移率也為15%；粘膜內癌的綜合國內外資料，早期胃癌有12.4-30.0%發生淋巴結轉移；其中原發病灶限於粘膜內者，其淋巴結轉移率為4-16.7%；一旦癌腫侵及粘膜下層時，淋巴轉移率即顯著提高，達16-46.7%。少數早期胃癌尚可發生淋巴結跳躍式轉移，例如在Sakakibara報告的78例中發現3.8%有此現象，張文范組的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下層癌中，有1例出現跳躍性第2站7、8組淋巴結轉移。根據早期胃癌淋巴結轉移中所觀察到的事實，作者認為淋巴結清掃以包括第2站為妥，但若在術中證實有10、11組淋巴結轉移，則仍應作包括脾髒和胰體尾在內的擴大根治術。張文范根據60例早期胃癌的分析，認為Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下層者轉移率高，范圍大，所以應該清除至第2站或選擇性地清除第3站淋巴結。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限於粘膜層者一般作R1式，粘膜下層癌可行R2式。至於早期胃癌根治術的具體手術操作，可參考“進展期胃癌的手術治療”節中的描述。