胃切除者圍術期營養支持

臨床營養支持經過近30年的研究和實踐，已經取得了長足發展。目前，腸外營養（pn）和腸內營養（en）的臨床效果已逐漸被循證醫學證實，臨床醫師對腸外營養和腸內營養的了解也更加全面。進展期胃癌患者多存在營養不良，接受全胃切除的患者因消化道重建手術創傷大、術後禁食時間長，營養狀況普遍不佳。因此，在圍手術期對這類患者實施合理的營養支持對其順利康復至關重要。

·營養支持的適應證

用歐洲腸外腸內營養學會（espen）2002年提出的《營養風險篩查》（nrs2002）評估患者的營養風險，對積分高於3分者給予營養支持。有證據表明，術前1～2周的營養支持可減少術後感染性並發症的發生，改善患者預後。對術前即開始接受營養支持的營養不良患者，術後應繼續給予營養支持。對因並發症術後7～10天仍不能恢復正常飲食的患者，也應給予營養支持。

·術前營養支持

由於患者術前存在消化道功能紊亂，術前營養支持應根據患者情況，采取腸內+腸外營養支持模式。

·圍手術期營養支持

推薦在手術中放置經腹壁空腸造瘘管。

雖然有多中心隨機對照研究顯示，全胃切除術後早期腸內營養最早可以在術後6小時開始，但多數中心和醫師達成的共識是從術後1～2天開始。術後第1天起逐漸增加用量，約在4～5天內過渡到全腸內營養。輸入速度開始應控制在20ml/h，之後可逐漸增加，維持時間一般不少於12h。出現不良反應（如腹痛、嘔吐、腹瀉等）時，應及時減慢輸入速度或間斷輸入，甚至停止腸內營養。

由於人們認識到維持腸道功能的重要性，因此，腸內營養在很多國家得到了應有重視和合理應用。在我國，雖然很多醫師都知道“當腸道有功能時，應采用腸內營養（ifthegutworks，useit）”的說法，但在實踐中，仍有濫用腸外營養的現象存在。盲目的tpn會增加住院花費，還可能導致並發症發生率上升。相比之下，腸內營養在術後早期是更合理的選擇。許多很有說服力的證據顯示，腸內營養和tpn對改善胃腸手術後轉歸和減少感染性並發症發生具有相似的效果。全胃切除患者對早期腸內喂養（eef）耐受良好，只發生輕微和可逆的並發症。即使在術後早期、腸功能未恢復時，腸內營養也可作為這些患者術後營養支持的首選途徑。

·免疫營養支持

近年來，對創傷後營養代謝支持與免疫反應相關性的研究顯示，盡管臨床給予創傷後患者充分的腸外或腸內營養，患者的細胞和體液免疫反應仍較遲緩。加入一些免疫營養素（如谷胺酰胺二肽、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等），可顯著改善接受全胃切除的胃癌患者的轉歸，包括縮短住院時間、降低醫療花費、減少術後的感染性並發症發生等。因此，添加免疫增強營養素的營養支持，對於創傷後，特別是腫瘤術後（如接受全胃切除的進展期胃癌）患者，有良好的應用前景。