全面認識急性胃擴張

　　【概述】

　　急性胃擴張（acute gastric dilatation）是指短期內由於大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段的高度擴張而致的一種綜合征。通常為某些內外科疾病或麻醉手術的嚴重並發症。

　　【診斷】

　　根據病史、體征，結合實驗室檢查和腹部X線征象，診斷一般不難。手術後發生的胃擴張常因症狀不典型而與術後一般胃腸症狀相混淆造成誤診。此外，應和腸梗阻、腸麻痺鑒別，腸梗阻和腸麻痺主要累及小腸，腹脹以腹中部明顯，胃內不會有大量積液和積氣，抽空胃內容物後患者也不會有多大好處，X線平片可見多個階梯狀液平。

　　【治療措施】

　　暫時禁食，放置胃管持續胃腸減壓，糾正脫水、電解質紊亂和酸鹼代謝平衡失調。低血鉀常因血濃縮而被掩蓋，應予注意。病情好轉24小時後，可於胃管內注入少量液體，如無潴留，即可開始少量進食。如無好轉則應手術。過度飽餐所致者，胃管難以吸出胃內容物殘渣或有十二指腸梗阻及已產生並發症者亦應手術治療。手術方式一般以簡單有效為原則，如單純胃切開減壓、胃修補及胃造瘘術等。胃壁壞死常發生於贲門下及胃底近責門處，由於壞死區周圍炎症水腫及組織菲薄，局部組織移動性較差，對較大片壞死的病例，修補或造瘘是徒勞無益的，宜采用近側胃部分切除加胃食管吻合術為妥。

　　【病因學】

　　某些器質性疾病和功能性因素均可並發急性胃擴張，常見者歸納為三類：

　　（一）外科手術 創傷、麻醉和外科手術，尤其是腹腔、盆腔手術及迷走神經切斷術，均可直接刺激軀體或內髒神經，引起胃的自主神經功能失調，胃壁的反射性抑制，造成胃平滑肌弛緩，進而形成擴張。麻醉時氣管插管，術後給氧和胃管鼻飼，亦可使大量氣體進入胃內，形成擴張。

　　（二）疾病狀態 胃扭轉、嵌頓性食管裂孔疝以及各種原因所致的十二指腸壅積症、十二指腸腫瘤、異物等均可引起胃潴留和急性胃擴張；幽門附近的病變，如脊柱畸形、環狀胰腺、胰癌等偶可壓迫胃的輸出道引起急性胃擴張；軀體部上石膏套後1～2天引起的所謂“石膏套綜合征”（cast syndrome），可能是脊柱伸展過度，十二指腸受腸系膜上動脈壓迫的結果；情緒緊張、精神抑郁、營養不良均可引起植物神經功能紊亂，使胃的張力減低和排空延遲；糖尿病神經病變、抗膽鹼能藥物的應用；水、電解質代謝失調、嚴重感染（如敗血症）均可影響胃的張力和胃的排空，導致急性胃擴張。

　　（三）各種外傷產生的應激狀態 尤其是上腹部挫傷或嚴重復合傷，其發生與腹腔神經叢受強烈刺激有關。

　　短時間內進食過多也是偶見原因。

　　當胃擴張到一定程度時，胃壁肌肉張力減弱，使食管與責門、胃與十二指腸交界處形成銳角，阻礙胃內容物的排出，膨大的胃可壓迫十二指腸，並將系膜及小腸擠向盆腔。因此，牽張系膜上動脈而壓迫十二指腸，造成幽門遠端的梗阻。唾液、胃十二指腸液和胰液、腸液的分泌亢進，均可使大量液體積聚於胃內，加重胃擴張。擴張的胃還可以機械地壓迫門靜脈，使血液郁滯於腹腔內髒，亦可壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，最後可導致周圍循環衰竭。由於大量嘔吐、禁食和胃腸減壓引流，可引起水和電解質紊亂。

　　【臨床表現】

　　大多起病緩慢，迷走神經切斷術者常於術後第2周開始進流質飲食後發病。主要症狀有腹脹、上腹或臍周隱痛，惡心和持續性嘔吐。嘔吐物為混濁的棕綠色或咖啡色液體，嘔吐後症狀並不減輕。隨著病情的加重，全身情況進行性惡化，嚴重者可出現脫水、鹼中毒，並表現為煩躁不安、呼吸急促、手足抽搐、血壓下降和休克。突出的體征為上腹膨脹，可見毫無蠕動的胃輪廓，局部有壓痛，叩診過度回響，有振水聲。臍右偏上出現局限性包塊，外觀隆起，觸之光滑而有彈性、輕壓痛，其右下邊界較清，此為極度擴張的胃窦，稱“巨胃窦症”，乃是急性胃擴張特有的重要體征，可作為臨床診斷的有力佐證。

　　本病可因胃壁壞死發生急性胃穿孔和急性腹膜炎。

　　實驗室檢查可發現血液濃縮、低血鉀、低血氯和鹼中毒。立位腹部Ｘ線片可見左上腹巨大液平面和充滿腹腔的特大胃影及左膈肌抬高。

　　【預後】

　　近代外科在腹部大手術後多放置胃管，術後多變換體位，注意水、電解質及酸鹼平衡，急性胃擴張發生率及病死率已大為降低。