胃腸道息肉和息肉病的內鏡及病理診斷

　　一.胃息肉和息肉病

　　(一)胃息肉的內鏡和組織學表現

　　胃息肉較結腸息肉少見，一般無症狀，檢查時偶然發現。胃鏡見到的胃息肉是黏膜向腔內限局性隆起，注氣後不消失。可單個或多個，大多數單個發生。息肉表面一般光滑或桑椹樣，少數呈分葉狀，或表面發紅、糜爛、出血，約一半息肉的直徑在0.5～1.0 mm之間，少數直徑小於2 cm。息肉呈圓形或橢圓形。

　　病理上將胃息肉分為3類：

　　(1)增生性或再生性息肉；

　　(2)腺瘤性息肉；

　　(3)錯構瘤性息肉。

　　胃息肉主要是增生性息肉，多位於胃窦部及胃體下部，直徑常小於2 cm，有蒂或無蒂，一般無惡變傾向。有報道增生性息肉常伴發萎縮性胃炎。Kamiya追蹤56例(93處)增生性息肉5～12年，有2例有非典型增生的病理改變。張艷仙報道107例胃增生性息肉，其中23例伴2～3級非典型增生。

　　腺瘤性息肉多位於胃窦部，有蒂或無蒂；息肉表面光滑或有細顆粒感似桑椹樣改變，多數息肉表面色澤較周圍黏膜紅。病理分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤。

　　(二)伴有胃息肉的息肉病的內鏡和組織學表現

　　1. 家族性息肉病和Gardner綜合症

　　常伴有上消化道腺瘤性息肉。胃內息肉可為腺瘤性的，也可為增生性的。胃底息肉多傾向於腺瘤性。內鏡下胃底息肉多呈圓形、無蒂、橘黃色，息肉直徑2～7 mm。十二指腸腺瘤樣息肉多位於降部，直徑5～22 mm，呈多發的、小的白色息肉。

　　2. Cronkhite-Canada綜合征

　　是非遺傳性非先天性疾病，主要發生在老年，症狀是胃腸道息肉伴皮膚黑斑、脫發、指甲萎縮等外胚層改變。內鏡所見息肉分布於全消化道，多呈彌漫散在分布，胃窦尤為明顯，多無蒂，直徑0.5～1.0 cm，表面光滑，質軟。組織學改變多類似於幼年性息肉，腺體囊性擴張，內含蛋白纖維液體及慢性水腫的炎症固有層，無惡變傾向。

　　3. Peutz-Jeghers綜合征和Peutz-Jeghers息肉

　　又稱黑斑息肉綜合征，其特征為皮膚黏膜色素斑，胃腸道息肉和遺傳性。胃腸道息肉分布於全胃腸道，常見散在多發，少數單發，小的數毫米，大的數厘米，多有蒂或無蒂，息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉間有深凹的裂溝。質地中等偏軟，組織學上屬錯構瘤。

　　二.結直腸息肉和息肉病

　　(一)結直腸息肉的內鏡和組織學表現

　　我國腸息肉發病率較低，腺瘤好發於直、乙狀結腸，占全結直腸息肉的70%～80%。大小一般為0.5～2.0 cm。小於0.5 cm的稱小腺瘤，組織學上分為小扁平腺瘤、小凹陷腺瘤、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤。

　　1. 小扁平腺瘤

　　占腺瘤的8.5%，病理特征為管狀腺瘤組織高度不典型增生，與遺傳性結、直腸癌(CRC)有關，內鏡表現為無蒂的斑片狀的病變或突起的黏膜皺襞。

　　2. 小凹陷腺瘤　

　　在結腸鏡檢查中只占0.7%。腺瘤中央凹陷處可見腺瘤性腺管，可占據整個黏膜層，腺上皮可有輕度不典型增生。

　　3. 管狀腺瘤　

　　最常見，占腺瘤的80%，多為蒂型(占85%)，亞蒂、無蒂少見。常多發，小於0.5 cm的小腺瘤多由正常的黏膜覆蓋，多數管狀腺瘤為1～2 cm直徑大小，少數大於3 cm，常有蒂、呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺溝或分葉現象，色澤發紅或正常，質地軟。活檢組織學檢查管狀腺瘤由密集的增生的腺體構成，腺體大小、形態不一致，常見有分枝和發芽。

　　4. 絨毛狀腺瘤　

　　較少見，占10%左右，體積大，一般直徑大於2～3 cm，可達10～20 cm。常呈絨球狀、花壇狀、菜花狀。活檢絨毛結構占據腺瘤的80%以上。

　　5.管狀絨毛狀腺瘤　

　　中等大小，多為厚柄的蒂，表面部分呈絨毛或結節狀，質軟，活檢組織學呈腺管結構，絨毛結構占腺瘤表面的1/5～4/5。

　　6. 鋸齒狀腺瘤　

　　由Urbanski(1984年)首先報道，此瘤由呈鋸齒狀腺體組成，而命名為鋸齒狀腺瘤。含較多黏液，屬增生性息肉，有較少成熟細胞。

　　(二)結直腸息肉病的內鏡和組織學表現

　　1. 結直腸腺瘤病　

　　(1)家族性腺瘤病：患者的結直腸內有100個以上甚至數千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史；

　　(2)Gradener綜合征：亦為家族性、遺傳性結直腸腺瘤病的范疇，同時伴有骨和軟組織腫瘤；

　　(3)Turcot綜合征：結直腸多發性腺瘤，同時伴有中樞神經系統腫瘤，結直腸內腺瘤較少，總數不超過200個，惡變早，女性多見；

　　(4)多發性腺瘤：也稱散發性腺瘤病，腺瘤數不超過100枚，腺瘤以管狀和混合性多見，發病年齡較大，癌變年齡較高。

　　2. 錯構瘤性息肉和息肉病　

　　(1)幼年性息肉和息肉病：也稱潴留性息肉，內鏡見息肉多單發，直腸、乙狀結腸多見，息肉多有蒂，直徑1～2 cm大小球形，表面光滑或呈結節狀，也可有分葉，常伴有糜爛或淺潰瘍，明顯充血，呈暗紅色，常易出血，病理為錯構瘤，不會發生癌變；

　　(2)Peutz-Jeghers綜合征和Peutz-Jeghers息肉，又稱黑斑息肉綜合征，其特征為皮膚黏膜色素斑，胃腸道息肉和遺傳性。胃腸道息肉分布於全胃腸道，散在多發常見，少數單發，小的數毫米，大的數厘米，多有蒂或無蒂，息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉間有深凹的裂溝，質地中等偏軟，組織學上屬於錯構瘤。

　　3.化生性息肉和息肉病　

　　又稱增生性息肉。很常見，尤其多見於中老年人，好發於直腸。內鏡下化生性息肉通常為小丘狀隆起，大小多在2～5 mm直徑左右，息肉表面光滑，色澤稍蒼白，與周圍黏膜相同，易反光，質地軟，常單發。組織學改變是腺體增生延長，被覆的腺上皮呈鋸齒狀，腺上皮細胞無異型性，屬非腫瘤性息肉，與癌無明顯關系。

　　4. 炎症後息肉和假性息肉病　

　　(1)炎症後和炎症性息肉及息肉病：此類息肉繼發於結直腸各種炎症性疾病。內鏡所見此類息肉一般無蒂，形態多為丘狀或不規則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈黏膜橋狀；息肉表面光滑，顏色與周圍黏膜相同，質軟。一般不發生癌變，它比周圍炎症的黏膜惡變傾向小，因此在對慢性炎症性腸病防癌追蹤觀察時，應取假息肉周圍黏膜而不是從假息肉處獲得。

　　(2)血吸蟲卵性息肉和息肉病：由血吸蟲卵沉積於腸壁並刺激上皮和結蒂組織增生而形成。內鏡見好發於右側結腸，一般無蒂型，大小數毫米到1厘米左右，表面光滑，色黃白或充血發紅，質軟至中。組織學改變為黏膜上皮增生或黏膜下纖維結締組織增生，間質中有血吸蟲卵沉積。

　　(3)良性淋巴樣息肉和息肉病：由大量成熟的淋巴細胞和增生的淋巴濾泡組成。內鏡發現孤立的良性淋巴息肉多發生在直腸，單發或散在數枚；常無蒂；表面光滑，色澤相同於周圍黏膜或稍蒼白，質軟。組織學改變為黏膜下大量淋巴細胞，分化正常，無包膜和淋巴窦，不發生惡變。

　　5. 其它

　　(1)黏膜肥大性贅生物：腸鏡下見為一些無蒂光滑、體積多在0.5 cm直徑以下、少數直徑達1 cm的小息肉，顏色同周圍黏膜，質軟。組織學上僅見黏膜增生隆起，腺體被覆上皮無異型性。不發生癌變。

　　(2)Cronkhite-Canacla綜合征：非遺傳性胃腸道息肉病伴皮膚黑斑，脫發，指甲萎縮等外胚層改變。中老年發病。內鏡見息肉分布於全消化道，結直腸中息肉多呈彌漫散在分布，部分腸段可密集呈地毯樣，多無蒂，以直徑0.5～1.0 cm為多見。表面光滑，質軟。組織學改變多類似於幼年性息肉，腺管呈囊性擴張。