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重症患者發生腹瀉原因分析與護理對策

  重症患者在治療過程中腹瀉的發生、發展與多種因素有關。腹瀉可以是疾病本身所致,也可以是各種治療所引起,目前腹瀉的治療處理已成為護理研究的重要內容,越來越受到人們的重視。

  據文獻報道,ICU的危重患者發生腹瀉的比例較高,占11.7%。為了解重症患者發生腹瀉的原因和特點,2007年1月~2008年12月筆者有針對性對腹瀉患者進行了原因分析,並及時的給予護理,取得滿意效果,現報道如下。

  1 臨床資料  本組65例,男39例,女26例,年齡8~89歲。腹瀉的診斷依據潘國宗的《現代胃腸病學》並且入住ICU前無腹瀉,入住24h後發生腹瀉。

  (1)腸內營養引起的腹瀉診斷標准為應用腸內營養2d後,患者出現不同程度的腹脹、腹瀉,經調節營養溫度及輸注速度,降低營養液濃度,減少輸注量,並應用止瀉藥物後症狀緩解。

  (2)腸道感染性腹瀉的診斷標准為患者出現發熱、腹脹、腹痛,腸鳴音亢進,稀便或粘液樣便,大便常規檢查:鏡檢有膿細胞或紅細胞,大便培養查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、真菌等,經應用抗菌藥物治療後腹瀉停止。

  (3)抗生素相關性腹瀉診斷符合衛生部文件衛醫發(2001)《醫院感染診斷標准(試行)》。

  (4)胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標准為應用胃腸動力藥物後,患者出現腹瀉,大便常規:鏡檢(-),大便培養(-),停用藥物後腹瀉自行消失

  。(5)機械通氣引起的腹瀉診斷標准為患者上機前無腹瀉,既往無胃腸疾病史,應用機械通氣超過48h,患者出現腹瀉。

  2 結果  65例腹瀉患者中有31例,使用的腸內營養制劑包括能全素、能全力、瑞能等。腸道感染引起的腹瀉16例,主要細菌分別是志賀氏菌屬、真菌、致病大腸桿菌等。

  9例抗生素相關性腹瀉患者均使用了2種以上抗生素,使用時間為5~52d,使用頻率最高的抗生素為頭孢菌素(第二、第三代)、林克霉素、喹諾酮類及泰能。7例與應用胃腸動力藥物有關,其中5例曾應用大黃粉胃管內注入進行治療,2例與機械通氣有關。

  3 討論  梁健桃認為:腹瀉患者的護理要素主要是三大問題,分別是心理護理、預防、發生腹瀉的護理。這三大問題是影響腹瀉患者的主要問題,處理好這三大問題是ICU腹瀉患者成功護理的基礎。

  3.1 原因分析  3.1.1 腸內營養(EN)應用不當 本組資料的主要原因是因EN應用不當引起,近年來EN在救治危重患者中的作用日漸為人們所熟知,其常見並發症為腹瀉。

  發生原因可能為:(1)營養液高滲透壓或輸注速度過快,腸腔內滲透負荷過重;(2)飲食通過腸腔時間縮短,膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良;(3)危重患者低蛋白血症,胃腸道水腫,可使絨毛吸收能力下降,引起吸收障礙和腹瀉;(4)營養液被真菌或細菌污染;(5)營養液溫度過低,過量等而引起腹瀉。

  3.1.2 腸道感染 由於ICU廣泛應用制酸劑,使胃內pH值上升,胃液中革蘭陰性桿菌數量增加,胃腸道成了髒器中最大的儲菌庫,當組織缺血缺氧、氧自由基損傷及炎症介質釋放時,胃腸道又是最敏感最先受累的部位,胃腸粘膜受損,腸道內的細菌及毒素繁殖,引起腸道感染,導致腹瀉。

  3.1.3 抗生素相關性腹瀉 指應用抗生素後發生的、與抗生素有關的腹瀉,即伴隨著抗生素的使用而發生的無法用其他原因解釋的腹瀉。

  發生率視不同抗生素而異,有文獻報道約5%~39%,其發生原因主要有:(1)抗生素應用後菌群失調所致的致病菌異常生長,致病菌中發生率最高的是難辨梭菌(CD),檢出率為10%~20%,其分泌的毒素引起腸道粘膜的損傷和炎症反應,出現腹瀉。

  (2)糖和膽汁的代謝異常,由於廣譜抗生素的應用,破壞了腸道正常菌群,使腸道生理性細菌明顯減少,口服的多糖發酵成短鏈脂肪酸減少,未經發酵的多糖不易被吸收,滯留於腸腔而引起滲透性腹瀉;具有去羟基作用的細菌數量減少,使小腸內未被完全吸收的初級膽酸不能在結腸內進一步去羟基變成次級膽酸,導致分泌性腹瀉。

  (3)抗生素的變態反應、毒性反應對粘膜的直接作用使粘膜絨毛縮短,嗜酸細胞浸潤上皮腺胞損傷等,也可發生腹瀉。

  3.1.4 與應用胃動力藥有關的腹瀉 危重患者均臥床不能活動,多伴有胃腸功能紊亂,臨床上經常使用胃腸動力藥物,如西沙比利、嗎叮啉、大黃等這些藥物治療劑量均可導致腹瀉。因此,應用胃腸動力藥物時根據病情適量應用,及時調整用藥,一般在排便後應立即減量或停藥,避免過度致瀉。

  另外在機械通氣前由於感染因素,已有不同程度的納差,上機後胃腸功能又不能立即恢復,且機械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽酸排洩,使消化功能降低而引起腹瀉。

  3.2 護理措施  3.2.1 基礎護理 做好基礎護理,尤其是肛周皮膚出現濕疹、紅腫、潰爛等。這是因為糞便刺激了皮膚,使會陰部皮膚經常處於潮濕和代謝產物侵蝕的狀態,加上皮膚摩擦形成的。

  每次腹瀉後及時更換床單,用小毛巾沾溫水輕輕地擦拭後塗護臀霜或紅霉素軟膏,定時翻身,暴露肛周皮膚,並進行紅外線照射,保持干燥,促進血液循環。對浠水樣便患者,我們采用8號帶氣囊氣管導管倒接體外引流袋後接負壓器持續低負壓吸引法,取得滿意效果。

  操作方法:患者取臥位,戴手套用石蠟油潤滑導管前端,自肛門插入16~20cm,用膠布交叉固定於骶尾部或會陰部,肛管末端接一次性引流袋及負壓器並懸掛於床邊。置管後每6h松氣囊1次,每次10min,當大便由稀便變稠時即可拔出導管。另外應用思密達或炒面等對症治療,療效明顯。

  3.2.2 對症護理  3.2.2.1 EN應用不當 我們在使用營養液時,應注意營養液的輸注量和速度,不能過快過量,24h勻速滴入,使用加溫器,營養液的溫度以接近體溫為宜,喂養時幫助患者取頭高30度體位。

  每3-4h抽吸胃液1次,若超過150ml,則暫停喂養2-4h,不足時由靜脈補充。為了避免細菌污染,營養液應現用現配,並保證配制容器的清潔無菌,如果灌注時間超過12h,應及時更換營養液。

  3.2.2.2 腸道感染護理預防措施 在進行各種護理操作時。一定注意無菌操作,鼻飼前後要注入溫開水沖洗管壁,防止管內的食物變質。要重視口腔衛生,以防真菌感染、腮腺炎等。每日行口腔護理3次,並觀察口腔粘膜狀態。為長期鼻飼者每周更換1次胃管,經鼻腔重新置胃管1次。

  3.2.2.3 抗生素相關性腹瀉 預防抗生素相關性腹瀉最重要的預防措施是合理應用抗生素,其次是補充微生態制劑。嚴格控制廣譜抗生素的使用,根據藥敏結果使用有效抗生素,首先要選用窄譜抗生素,同時治療時應盡可能縮短療程,這對防治抗生素相關性腹瀉的發生非常重要。一旦出現腹瀉應當警惕,疑似或確診抗生素相關腹瀉時及早停用抗菌藥是關鍵。

  另外我們對於氣管插管患者均施行了口腔護理,早晚各1次,選用合適的漱口液,同時積極采取措施預防呼吸相關性肺炎(VAP),定期清洗消毒呼吸機相關部件,給患者吸痰時嚴格無菌操作。

  3.2.3 心理護理 腹瀉加重了患者機體的痛苦,同時給患者造成心理上的恐懼,因而要及時提供心理支持,加強心理護理,給予精神上的安慰和理解。穩定患者情緒,同時做好家屬的工作,取得他們的配合,多與陪伴家屬加強溝通,減少患者及家屬的不安。

  對入住ICU年齡大、病情重、時間長的患者要注意腹瀉的發生,合理應用腸內營養,避免濫用抗生素,應用胃腸動力藥物時,要根據病情及個體差異,調整用藥劑量,以避免和減少腹瀉的發生,從而提高危重症患者的救治率。

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